国民健康保険高額療養費制度

国民健康保険高額療養費制度について

高額療養費制度について

医療機関や薬局の窓口で同じ月内に支払った金額（保険適用分のみ）が基準額を超えたとき、超えた分の金額が高額療養費として支給されます。該当する世帯には、診療月から4か月後以降に通知が届きます。通知が届いた後に申請となりますが、申請時には、医療機関等の領収書が必要になる場合がありますので、大切に保管してください。

市の他の制度により、自己負担分の医療費の助成を受けている場合には、保険年金課からの通知の対象外となっている場合がありますので、ご注意ください。

高額療養費は、診療を受けた月の翌月の1日から2年を経過しますと、時効となり支給できなくなりますので、ご注意ください。

高額療養費の計算の仕組みについて

1. 月の1日から末日までの1か月単位で計算します。
2. 保険適用分だけが計算対象となるため、美容目的の診療行為・歯列矯正・健康診断の費用や、入院の際にかかる差額ベッド代・食事代などは計算対象外です。
3. 医療機関ごとに自己負担した金額を合算します。ただし、70歳未満の方は、1つの医療機関で21,000円以上自己負担したもののみ合算が可能です。
4. 同一医療機関でも医科と歯科、入院と外来はそれぞれ別々に計算します。
5. 院外処方による調剤のお支払いがあった場合、処方をした元の医療機関でかかった医療費と併せて計算します。
6. 同一世帯内に国保加入者が複数名いる場合、合算が可能です。

高額療養費の基準額について

（注釈1）所得区分は、同一世帯の国保加入者の総所得金額等から基礎控除（43万円）を引いた額に基づき判定します。なお、世帯主が国保に加入していない場合であっても、課税世帯かどうかの判定には使用されます。

（注釈2）生活療養費標準負担額は、65歳以上の人が療養病床に入院する場合の食事代などです。（指定難病等の方はさらに減額されます）

（注釈3）直近12か月で高額療養費の該当が既に3回以上あった場合、4回目から基準額が変わります。

（注釈4）申請月以前12か月に計90日を超える入院（長期入院）をした場合は、長期入院該当の申請をしていただくことで、さらに食事療養費標準負担額が一食当たり190円（令和8年6月1日以降は220円）に減額、生活療養標準負担額が一食当たり240円（令和8年6月1日以降270円）、居住費370円（令和8年6月1日以降430円）です。

（注釈1）所得区分は、住民税課税標準額に基づき判定します。

（注釈2）生活療養費標準負担額は、65歳以上の人が療養病床に入院する場合の食事代などです。（指定難病等の方はさらに減額されます）

（注釈3）直近12か月で高額療養費の該当が既に3回以上あった場合、4回目から基準額が変わります。

（注釈4）年間144,000円を上限とします。

（注釈5）住民税非課税世帯かつ区分「低所得1」以外の方です。

（注釈6）申請月以前12か月に計90日を超える入院（長期入院）をした場合は、長期入院該当の申請をしていただくことで、さらに食事療養費標準負担額が一食当たり190円（令和8年6月1日以降は220円）に減額、生活療養標準負担額が一食当たり240円（令和8年6月1日以降は270円）、居住費370円（令和8年6月1日以降は430円）です。

（注釈7）住民税非課税世帯かつ公的年金等控除を80.67万円として計算した場合の世帯全員の所得が0円の方です。

高額療養費の計算例について

（例）70歳未満の方の計算例について

負担割合3割、区分「ウ」に属する方が入院し、医療機関の窓口で負担した金額が300,000円（総医療費1,000,000円）のとき。

この場合、高額療養費の基準額は、「ウ」の区分の「80,100円+（総医療費-267,000円）×1パーセント」の計算式に基づいて以下のとおりとなります。

80,100円+（1,000,000-267,000円）×1パーセント＝87,430円（高額療養費の基準額）

1ヶ月に87,430円だけ負担すればいいところを、既に300,000円支払っているため、その差額が高額療養費として支給されます。

300,000円-87,430円＝212,570円（高額療養費）

限度額適用認定証について

限度額適用認定証の作成について

限度額適用認定証（住民税課税世帯の方）又は限度額適用・標準負担額減額認定証（住民税非課税世帯の方）の交付を受け、医療機関等の窓口で提示をすると、その医療機関等での1か月毎の支払が高額療養費の基準額（限度額）までとなります。認定証は、申請月の初日（国保資格取得日が申請月と同月であれば資格取得日）が発効日となります。交付対象者は、資格確認書の交付を受けている方で、以下の条件を満たしている方です。

（注釈）年度途中に70歳を迎えられる方は、誕生月の月末（1日が誕生日の方は前月末）が有効期限になります。

（注釈）年度途中に75歳を迎えられる方は、誕生日の前日が有効期限になります。

申請に必要なもの

1. 申請書
   ​限度額適用認定証申請書のダウンロードはこちら（リンク先（6）の書式を使用してください。）
2. 来庁される方の本人確認書類
   運転免許証やマイナンバーカード等の官公署が発行した顔写真入りの本人確認書類
   （注釈）上記の書類がない場合は、氏名と生年月日又は氏名と住所の記載があるものを2点お持ちください。
3. 認定証を作成したい方の戸田市国民健康保険の資格情報が分かるもの
4. 代理権が確認できる書類
   法定代理人の場合：戸籍謄本やその他代理権が確認できる書類
   任意代理人の場合：委任状
   （注釈）同一世帯の方が申請される場合は、代理権が確認できる書類は不要です。
   委任状のダウンロードはこちら（リンク先（22）の書式を使用してください。）​

限度額適用認定証の更新手続きについて

認定証の有効期限は、年度途中に70歳や75歳を迎えられる方以外は7月31日となります。マイナ保険証の普及に伴い、2025年度（令和7年度）から更新のご案内は行いませんので、更新をご希望される場合は、7月1日以降に郵送又は来庁でお手続きをお願いします。

マイナ保険証の利用による手続の簡素化について

マイナンバーカードを保険証として使用できる「マイナ保険証」を利用できる医療機関・薬局では、マイナ保険証を使用することで、限度額適用認定証がなくても高額療養費の基準額（限度額）を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前の申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

（注釈）国民健康保険税の滞納をしている世帯の方は対象外です。

（注釈）申請月以前12か月に計90日を超える入院をされていて、食事代が減額の対象になる場合は、限度額適用認定証の申請が必要です。

特定疾病療養受療証について

厚生労働大臣が指定する特定疾病（血友病、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全）の療養を受けている場合、医師の証明を添えて申請することにより申請月の初日（国保資格取得日が申請月と同月であれば資格取得日）から有効な特定疾病療養受療証が交付されます。この受療証を医療機関・薬局の窓口で提示することにより、1ヶ月の自己負担限度額が1万円（70歳未満で人工透析をしている方のうち、所得区分が「ア」、「イ」の方については2万円）になります。なお、他の制度（重度心身障害者医療費助成制度等）から医療費助成を受けられない方は、申請していただくことで高額療養費が支給される場合があります。高額療養費の申請時に領収書が必要になりますので、大切に保管してください。

（注釈）70歳未満の人工透析が必要な慢性腎不全で特定疾病療養受療証をお持ちの方は、有効期限が翌7月31日です。毎年7月に所得判定を行い、手続き不要の自動更新で新しい特定疾病療養受療証を郵送します。

（注釈）年度途中に70歳を迎えられる方は、誕生月の月末（1日が誕生日の方は前月末）が有効期限になります。有効期限を迎える月末までに、翌月から有効な新しい特定疾病療養受療証をご自宅に郵送します。

特定疾病療養受療証申請書のダウンロードはこちら（リンク先（7）の書式を使用してください。）