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介護給付費算定に係る体制等に関する届出等について

掲載日:2022年10月6日更新

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書等について

体制届は原則、新たな加算等の追加や変更がある場合(区分変更や要件変更含む)は届出が必要となります。また、加算の算定要件が変更されたことにより加算に該当しなくなった場合は「加算なし」で届出が必要となります。

提出期限について

加算を算定する月の前月15日が提出期限となります。

(例)9月15日までに届け出た場合、10月分より加算適用

なお(介護予防)認知症対応型共同生活介護のみ、加算適用月の初日が提出期限となります。   

(例)10月1日に届け出た場合、10月分より加算適用

必須書類

体制等に関する届出書を提出する際は(1)から(3)をすべてそろてご提出ください。

体制等に関する届出書
  (1)体制等に関する届出書 (2)体 制 等 状 況 一 覧 表

(3)添付書類チェックリスト

地域密着型通所介護 (1)地域密着型通所介護 [Excelファイル/25KB] (2)地域密着型通所介護 [Excelファイル/45KB] (3)地域密着型通所介護 [Excelファイル/13KB]
(介護予防)認知症対応型通所介護 (1)(介護予防)認知症対応型通所介護 [Excelファイル/25KB] (2)(介護予防)認知症対応型通所介護 [Excelファイル/46KB] (3)(介護予防)認知症対応型通所介護 [Excelファイル/13KB]
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 (1)(介護予防)小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/25KB] (2)(介護予防)小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/32KB] (3)(介護予防)小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル/12KB]
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 (1)(介護予防)認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/25KB] (2)(介護予防)認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/34KB] (3)(介護予防)認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル/13KB]
居宅介護支援 (1)居宅介護支援 [Excelファイル/49KB] (2)居宅介護支援 [Excelファイル/42KB] (3)居宅介護支援 [Excelファイル/12KB]
第1号通所事業 (1)第1号通所事業 [Excelファイル/48KB] (2)第1号通所事業 [Excelファイル/40KB] (3)第1号通所事業 [Excelファイル/12KB]
第1号訪問事業 (1)第1号訪問事業 [Excelファイル/48KB] (2)第1号訪問事業 [Excelファイル/39KB] (3)第1号訪問事業 [Excelファイル/12KB]

添付書類(様式)

必要に応じて添付書類(別紙及び参考)様式をご利用ください。

別紙

別紙様式
様式番号 様式名 Excel様式
別紙5-2 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について 別紙5-2 [Excelファイル/36KB]
別紙6 平面図 別紙6 [Excelファイル/33KB]
別紙7

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

別紙7 [Excelファイル/36KB]
別紙7参考資料 有資格者等の割合の参考計算書 別紙7参考資料 [Excelファイル/43KB]
別紙9-6 看取り連携体制加算に係る届出書(小規模多機能型居宅介護事業所) 別紙9-6 [Excelファイル/33KB]
別紙9-7 看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所) 別紙9-7 [Excelファイル/33KB]
別紙10-3 特定事業所加算(I)~(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) 別紙10-3 [Excelファイル/38KB]
別紙10-4 特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所) 別紙10-4 [Excelファイル/35KB]
別紙10-5 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 別紙10-5 [Excelファイル/35KB]
別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護) 別紙12-3 [Excelファイル/38KB]
別紙12-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護) 別紙12-5 [Excelファイル/39KB]
別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護) 別紙12-6 [Excelファイル/39KB]
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所) 別紙19 [Excelファイル/37KB]
別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書 別紙26 [Excelファイル/39KB]
別紙27 生活相談員配置等加算に係る届出書 別紙27 [Excelファイル/34KB]
別紙28-1 中重度者ケア体制加算に係る届出書 別紙28-1 [Excelファイル/34KB]
別紙28-2 利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算) 別紙28-2 [Excelファイル/36KB]
別紙29-1 認知症加算に係る届出書 別紙29-1 [Excelファイル/35KB]
別紙29-2 利用者の割合に関する計算書(認知症加算) 別紙29-2 [Excelファイル/36KB]
別紙31 総合ケアマネジメント体制強化加算に係る届出書 別紙31 [Excelファイル/33KB]
別紙33 訪問体制強化加算に係る届出書 別紙33 [Excelファイル/35KB]
別紙34 夜間支援体制加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所) 別紙34 [Excelファイル/35KB]
別紙35 医療連携体制加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所) 別紙35 [Excelファイル/37KB]
別紙37 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について 別紙37 [Excelファイル/34KB]
別紙38

サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス)

別紙38 [Excelファイル/37KB]

参考

参考様式
様式番号 様式名 その他形式
参考1 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価(届出様式) 参考1 [Excelファイル/28KB]
参考2 利用延人員数計算シート(通所介護・地域密着型通所介護・(介護予防)認知症対応型通所介護) 参考2 [Excelファイル/22KB]
参考3 認知症専門ケア加算算定表 参考3 [Excelファイル/17KB]
参考4 居宅介護支援における特定事業所加算届(I)に係る確認表 参考4 [Wordファイル/25KB]
参考5 居宅介護支援における特定事業所加算届(II)に係る確認表 参考5 [Wordファイル/23KB]
参考6 居宅介護支援における特定事業所加算届(III)に係る確認表 参考6 [Wordファイル/22KB]
参考7 居宅介護支援における特定事業所加算届(A)に係る確認表 参考7 [Wordファイル/23KB]

 

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