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後期高齢者 各種申請

掲載日:2019年7月8日更新

送付先変更申出について

埼玉県後期高齢者医療広域連合や市役所からお送りする各種書類について、住民票記載のご住所以外のお客様ご指定のご住所(ご家族様や施設等)宛に送付先を変更することができます。

ご希望の方は以下の書類をご提出ください。

送付先変更申出書の記入例はこちら [PDFファイル/197KB]

被保険者証再交付申請について

後期高齢者医療被保険者証(保険証)の再交付を希望される場合は、被保険者本人または代理人(ご家族またはそれに準ずる方)が、身分証明証をお持ちの上、以下の書類をご提出ください。

なお、代理人による申請の場合は被保険者本人の身分証明証と代理人の身分証明証をお持ちください。

被保険者本人と代理人の関係性が、別住所等により判断できない場合は、郵送(簡易書留)により再交付となりますのでご了承ください。即日交付を希望する場合は被保険者本人と代理人の関係性が分かる書類をお持ちください。

後期高齢者医療被保険者証再交付申請書はこちら [PDFファイル/95KB]

人間ドック・脳ドック申請について

人間ドック及び脳ドックを受診される市民の方には、費用の一部を助成しています。

詳細は下記人間ドック・脳ドックの申請のページをご覧ください。

人間ドック検診費用補助金の申請はこちら

脳ドック検診費用補助金の申請はこちら

高額療養費申請について

高額療養費が発生した場合は、まず保険者(埼玉県後期高齢者医療広域連合)で把握し該当された方に市役所から申請のご案内を送付しています。振込先等必要事項を記入のうえご返送ください。

なお、支給はおおむね診療月の3ヶ月後の月末(28日頃)となります。

療養費の申請について

療養費の申請をされる場合は、被保険者証、ご印鑑(朱肉で押すタイプのもの、認印可)、通帳(振込先口座のわかるもの)をお持ちの上、以下の書類を提出してください。

なお、支給については、1日から20日までの申請は2ヶ月後の月末(30日頃)、21日から月末までの申請は3ヶ月後の月末(30日頃)となります。

申請内容に不備等がある場合は支給が遅れることがありますのでご了承ください。

一般診療の提出書類

治療用装具(コルセット等)の提出書類

マッサージ、はり・きゅうの提出書類

  • 後期高齢者医療療養費支給申請書(マッサージ用または、はり・きゅう用)
  • 医師の同意書または診断書

生血代の提出書類

海外療養費の提出書類

食事の差額等支給申請について

低所得者1・2の方で、やむを得ない事由(注釈1)により減額認定証の交付が受けられず、ご入院をされた際に一般区分としての食事代を負担した場合は、申請により食事の差額等をお返しすることができます。

(注釈1)やむを得ない事由については以下の限度額適用・標準負担額減額認定証を参照ください。

入院時食事の差額等の支給申請をされる場合は、被保険者証、ご印鑑(朱肉で押すタイプのもの、認印可)、通帳(振込先口座のわかるもの)をお持ちの上、以下の書類を提出してください。

限度額適用・標準負担額減額認定証について

低所得者1・2に該当する方が医療機関を受診する場合に必要となりますので、申請をお願いします。

入院する場合は、医療機関へ認定証を提示しないと、一般の区分で医療費及び食事代金が計算されます。医療費については、自己負担限度額を超えてお支払いされた場合は高額療養費として支給されますが、食事代金は支給されませんのでご注意ください。

やむを得ない事由(注釈1)があって、申請できなかった場合は、食事の差額等支給申請をすることにより支給されます。

(注釈1)やむを得ない事由とは、単身世帯で急な入院のために申請できなかった等です。

限度額適用・標準負担額減額認定証の制度を知らなかった等はやむを得ない事由にはなりませんのでご注意ください。

限度額適用・標準負担額減額認定証の申請をされる場合は、被保険者証をお持ちの上、限度額適用認定申請書を提出してください。

なお、限度額適用認定申請書の発行につきましては、市役所までお問い合わせください。

限度額適用認定証について

平成30年8月受診分から、現役並み所得者1・2に該当する方が医療機関を受診する場合に必要となりますので、申請をお願いします。

医療機関を受診する場合は、医療機関へ認定証を提示しないと、現役並み所得者3の区分で医療費が計算されます。医療費については、自己負担限度額を超えてお支払いされた場合は高額療養費として支給されます。

限度額適用認定証の申請をされる場合は、被保険者証をお持ちの上、限度額適用認定申請書を提出してください。

なお、限度額適用認定申請書の発行につきましては、市役所までお問い合わせください。

特定疾病療養受療証について

特定疾病療養受療証の申請をされる場合は、被保険者証、ご印鑑(朱肉で押すタイプのもの、認印可)をお持ちの上、以下の書類を提出してください。

なお、後期高齢者医療特定疾病認定申請書の発行につきましては、市役所までお問い合わせください。

  • 後期高齢者医療特定疾病認定申請書
  • 該当の疾病にかかっていることに関する医師または歯科医師の意見書

葬祭費について

葬祭費の申請をされる場合は、葬祭執行者(喪主)のご印鑑(朱肉で押すタイプのもの、認印可)、通帳(振込先口座のわかるもの)をお持ちの上、以下の書類を提出してください。

なお、支給は申請月の翌月末(25日頃)、支給額は50,000円となります。

後期高齢者医療葬祭費支給申請書の記入例はこちら [PDFファイル/303KB]

移送費について

移送費の申請をされる場合は、被保険者証、ご印鑑(朱肉で押すタイプのもの、認印可)、通帳(振込先口座のわかるもの)をお持ちの上、以下の書類を提出してください。

なお、支給は申請月の2ヶ月後の月末(30日頃)となります。

第三者行為による被害届出について

第三者行為の被害届出については、事故状況等により提出する書類が異なってきますので、まずは市役所までお問い合わせください。

また、届け出をする際は事故の発生状況等を詳細にお伺いしますので、分かる範囲内で状況を確認した上で、ご来庁ください。

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