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後期高齢者 各種申請

掲載日:2021年7月5日更新

郵送によるお手続きが可能です

新型コロナウイルス感染拡大防止のため、後期高齢者医療に関する全ての手続きについて、郵送によるお手続きをお勧めしております。各種申請書は、ホームページからダウンロードしてお使いいただくか、ご連絡いただければ市役所から郵送いたします。

被保険者証再交付申請について

後期高齢者医療被保険者証(保険証)の再交付を希望される場合は、下記の再交付申請書をご郵送ください。

ご提出いただいた後、保険証を簡易書留にてお送りいたします。

被保険者証再交付申請書 [PDFファイル/85KB]

 

窓口での即日交付をご希望の場合、被保険者本人が身分証明証をお持ちください。

代理人(ご家族またはそれに準ずる方)よる申請の場合は、被保険者本人と代理人の身分証明証をそれぞれお持ちください。

被保険者本人と代理人の関係性が、別住所等により判断できない場合は、郵送(簡易書留)により再交付となりますのでご了承ください。

 

高額療養費等の申請について

高額療養費、限度額適用・標準負担額減額認定証、限度額適用認定証、入院時食事代の差額支給申請については下記のページをご覧ください。

医療機関窓口での自己負担について

人間ドック・脳ドック申請について

人間ドック及び脳ドックを受診される市民の方には、費用の一部を助成しています。

詳細は下記人間ドック・脳ドックの申請のページをご覧ください。

人間ドック・脳ドック検診費用補助金の申請はこちら

療養費の申請について

療養費の申請をされる場合は、以下の書類を提出してください。

支給については、1日から20日までの申請は2ヶ月後の月末(30日頃)、21日から月末までの申請は3ヶ月後の月末(30日頃)となります。

申請内容に不備等がある場合は支給が遅れることがありますのでご了承ください。

一般診療の提出書類

治療用装具(コルセット等)の提出書類

マッサージ、はり・きゅうの提出書類

  • 後期高齢者医療療養費支給申請書(マッサージ用または、はり・きゅう用)
  • 医師の同意書または診断書

生血代の提出書類

海外療養費の提出書類

送付先変更申出について

埼玉県後期高齢者医療広域連合や市役所からお送りする各種書類について、住民票記載のご住所以外のお客様ご指定のご住所(ご家族様や施設等)宛に送付先を変更することができます。

ご希望の方は以下の書類をご提出ください。

送付先変更申出書の記入例はこちら [PDFファイル/583KB]

特定疾病療養受療証について

特定疾病療養受療証の申請をされる場合は、以下の書類を提出してください。

後期高齢者医療特定疾病認定申請書 [PDFファイル/190KB]

葬祭費について

葬祭費の申請をされる場合は、葬祭執行者(喪主)のご印鑑(朱肉で押すタイプのもの、認印可)、通帳(振込先口座のわかるもの)をお持ちの上、以下の書類を提出してください。

なお、支給は申請月の翌月末(25日頃)、支給額は50,000円となります。

後期高齢者医療葬祭費支給申請書の記入例はこちら [PDFファイル/332KB]

移送費について

移送費の申請をされる場合は、被保険者証、ご印鑑(朱肉で押すタイプのもの、認印可)、通帳(振込先口座のわかるもの)をお持ちの上、以下の書類を提出してください。

なお、支給は申請月の2ヶ月後の月末(30日頃)となります。

第三者行為による被害届出について

第三者行為の被害届出については、事故状況等により提出する書類が異なってきますので、まずは市役所までお問い合わせください。

また、届け出をする際は事故の発生状況等を詳細にお伺いしますので、分かる範囲内で状況を確認した上で、ご来庁ください。

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