【乳幼児】新型コロナワクチン接種後の体調変化に関するアンケート

【本ページは、【乳幼児】新型コロナワクチン接種後の体調変化に関するアンケートページです。】
戸田市では、 乳幼児（生後６か月～４歳）接種をされた方へ 「どんな副反応があったか」等のアンケートを実施し、副反応の程度や影響など、アンケート結果を市民の方に提供したいと考えております。
ご協力をいただける方につきましては、副反応の経過をみるため、接種２日後以降ご回答ください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 性別 （必須）

Ｑ2 ： 年齢（接種日時点） （必須）

Ｑ3 ： 何回目の接種ですか （必須）

Ｑ4 ： ワクチン接種後、副反応はありましたか （必須）

Ｑ5 ： どのような副反応がありましたか

Ｑ6 ： 【Q5でその他を選んだ方】具体的な症状を入力してください

Ｑ7 ： 副反応はいつからありましたか

Ｑ8 ： 副反応は、症状が出てから何日ぐらいで治まりましたか

Ｑ9 ： 日常生活（保育園・幼稚園など）への影響はありましたか （必須）

Ｑ10 ： 【2回目接種の方】1回目の接種後の副反応と比べてどうでしたか

Ｑ11 ： 【3回目接種の方】2回目の接種後の副反応と比べてどうでしたか

Ｑ12 ： その他、ワクチン接種を受けての感想をお聞かせください（自由記述）