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令和8年度　戸田市健幸アンバサダー養成講座（９月１８日開催）申込みフォーム

「健幸アンバサダー養成講座」申込フォームとなります。
参加を希望される方は、8月17日（月）までに本フォームにてお申込みください。
※申込順。定員に達しましたら、受付を締め切ります。
※後日受講票を郵送いたします。

【健幸アンバサダー養成講座】
日時：午前開催　令和8年9月18日（金）
　　　9:30～12:00（受付9：15～）
　　　午後開催　令和8年9月18日（金）
　　　13:30～16:00（受付13:15～）
　　　（※いずれか希望の回を選択）
場所：笹目コミュニティセンター（コンパル）
　　　〒335－0034　戸田市笹目3-12-1

※メールアドレスの記入欄がございます。メールアドレスをご確認の上、入力にお進みください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 参加希望日時 （必須）

あてはまるものひとつを選択してください。

参加者の氏名をご記入ください。

参加者氏名（ヨミガナ）をご記入ください。

入力例：昭和45年1月1日

Ｑ5 ： 年齢（年代） （必須）

あてはまるものひとつを選択してください。


入力例：335-0022

入力例：戸田市大字上戸田５－６※市民以外の方は受講票の送付先（事業所等も可）をご記入ください。

企業・事業所・所属団体名をご記入ください。

半角数字（「-」ハイフンなし）で入力してください。

「戸田市アンバサダー通信」（戸田市からの健幸情報）の送付先として使用いたします。

お申込みにあたり、何かございましたら記入してください。