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第７３回戸田橋花火大会車いす席申込フォーム

第７３回戸田橋花火大会の車いす席の申込フォームです。

市内居住者のみを対象とします。
車いす利用者１名あたり、介助者として２名まで同伴可能です。
当落にかかわらず抽選結果を郵送にて通知します。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

同伴者がいる場合はこちらにご記入ください。

同伴者がいる場合はこちらにご記入ください。

例：戸田市上戸田1-18-1

車でご来場の場合は必ず入力してください。（例：大宮300 さ 11-10）

電話番号をご記入ください。

メールアドレスをご記入ください。

住所とは別の場所に当落通知を送付希望の場合はこちらにご記入ください。

当落通知をお送りする宛名が氏名（車いす利用者）と異なる場合はご記入ください。