介護保険関係の申請書ダウンロード（印刷）
介護保険関係の申請書を印刷できます
介護保険の要介護認定を、新規・更新で申請される方
申請には、介護保険証 、64歳以下の方は医療保険証の写しの添付が必要となります。
要介護認定・要支援認定申請書 [PDFファイル／301KB]
（注釈）両面印刷となります。
【記入例】要介護認定・要支援認定申請書 [PDFファイル／352KB]
要介護度の変更を申請される方
申請には、介護保険証 、64歳以下の方は医療保険証の写しの添付が必要となります。
要介護認定・要支援認定変更申請書及び理由書 [PDFファイル／636KB]
（注釈）両面印刷となります。
【記入例】要介護認定・要支援認定変更申請書及び理由書 [PDFファイル／271KB]
変更申請には「要介護認定変更申請理由書」の添付が必要です。
申請する際には「申請書+理由書」の2点での申請をお願いいたします。
担当ケアマネジャーの新規依頼 ・ 変更をされる方
要介護又は要支援の認定を受けた方は、介護（予防）サービスを受けるにあたって、月々の限度額を考えながら、どのようなサービスを受けるかを、専門的な知識を有した介護支援専門員（ケアマネジャー）や地域包括支援センター職員と相談の上、ケアプランを作成する必要があります。
サービスを希望する場合は、下記の届出書に必要事項をご記入の上、担当ケアマネジャーに渡してください。
また、現在担当しているケアマネジャー等を変更したい場合も、下記の届出書を使用してください。
（要介護認定を受けられた方）
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル／19KB]
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル／92KB]
（要支援認定を受けられた方）
介護予防(居宅)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル／33KB]
介護予防(居宅)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル／125KB]
（(看護)小規模多機能型居宅介護を利用される方）
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書（(看護)小規模多機能型居宅介護） [Wordファイル／33KB]
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書（(看護)小規模多機能型居宅介護） [PDFファイル／133KB]
（総合事業を利用される方）
介護予防ケアマネジメント依頼届出書 [Wordファイル／33KB]
介護予防ケアマネジメント依頼届出書 [PDFファイル／112KB]
負担限度額認定を申請される方
施設サービスを利用したときにかかる「居住費」「食費」についての負担限度額認定を希望される方は、下記の申請書に必要書類を添付して戸田市健康長寿課（市役所2階5番窓口）までご提出ください。
なお、申請には本人及び配偶者（いる場合）の預金通帳等の写しが必要となります。
詳細については、「負担限度額認定について」をご参照の上、手続きをお願いします。
介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／157KB]
（注釈1）両面印刷となります。
介護保険の被保険者証などの証書を紛失された方
介護保険に係る「被保険者証」「負担割合証」「負担限度額認定証」「資格者証」「受給資格証明書」について紛失や破損等により再交付を希望される方は、以下の書類に申請者の本人確認書類を添付して、ご提出ください。
（注釈）被保険者本人、被保険者と同一世帯の方または、担当ケアマネジャー等が窓口にて申請する場合は即日交付が可能です。それ以外の方が申請される場合は、被保険者の住民票記載のご住所（送付先変更の手続きをしている場合は送付先変更先）に郵送にて交付することになりますので、ご注意ください。
介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／24KB]
介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／86KB]
特別養護老人ホーム入所申込用の認定調査票が必要な方
特別養護老人ホーム入所申込をするために要介護認定の認定調査票の写しの提供を希望される方は、以下の書類に申請者の本人確認書類（運転免許証やマイナンバーカードなど顔写真の入ったもの）を添付して、ご提出ください。顔写真の入った身分証明書がない場合には、2点（医療保険証、年金手帳等）必要となります。
特別養護老人ホーム入所における介護認定調査票提供申請書 [PDFファイル／282KB]
特別養護老人ホーム入所における介護認定調査票提供申請書 [Wordファイル／23KB]
【記入例】特別養護老人ホーム入所における介護認定調査票提供申請書 [PDFファイル／339KB]
送付先変更の申出について
介護保険関連の書類について、お客様ご指定のご住所（ご家族様や施設等）宛に送付先を変更することができます。
ご希望の方は以下の書類に必要となる身分証明書等を添付して、ご提出ください。
介護保険関連通知 送付先変更申出書 [Wordファイル／24KB]
介護保険関連通知 送付先変更申出書 [PDFファイル／120KB]
【記入例】介護保険関連通知 送付先変更申出書 [PDFファイル／367KB]
［添付書類］（注釈）送付先変更終了の申出時には添付書類は不要
- 被保険者本人の身分証明書等の写し
- 変更後の送付先となる方の身分証明書等の写し
- 申出者の身分証明書等の写し （注釈）変更後の送付先と申出者が異なる場合のみ
