指定工事店に係る申請書類

指定工事店に係る申請書一覧

1．指定工事店(新規・更新)指定申請書

戸田市の指定工事店として新規登録又は指定工事店の有効期間を更新する際に必要な申請書です。

2．指定工事店証再交付申請書

指定工事店証の毀損、紛失又は指定工事店の内容変更により、指定工事店証の再交付を依頼する際に必要な申請書です。

3．指定工事店辞退届

戸田市の指定工事店として、指定要件を欠くこととなったとき、又は指定工事店として営業を廃止する際に必要な届出です。

4．指定工事店異動届

指定工事店の組織、代表者、商号、営業所、責任技術者、住所表示又は電話番号を変更する際に必要な届出です。

1.指定工事店(新規・更新)指定申請書

概要

戸田市の指定工事店として新規登録、又は指定工事店の有効期間を更新する際に必要な申請書です。

根拠となる法令等

戸田市下水道排水設備指定工事店規程 第4条及び第6条

手続きの流れ

申請書及び添付書類を1部、戸田市役所下水道施設課上下水道窓口に提出していただきます。
内容を確認させていただた後、お電話にて新規登録又は更新結果をご連絡いたします。

申請に係る手数料

新規登録　15,000円
指定の有効期間更新　10,000円

申請書類

1 指定申請書（第1号様式）

指定申請書（第1号様式）申請書ダウンロード [Wordファイル／15KB]

指定申請書（第1号様式）申請書ダウンロード [PDFファイル／46KB]

添付書類個人の場合

• 住民票記載事項証明書又は住民票の写し​(住民票の写しのコピーでは受付できません)
• 身分証明書(本籍地の自治体で発行されるもの。運転免許証等の本人確認書類では受付できません)
• 履歴書

添付書類法人の場合

• 商業登記簿謄本
• 定款の写し
• 代表者の住民票記載事項証明書又は住民票の写し(住民票の写しのコピーでは受付できません)
• 代表者の身分証明書(本籍地の自治体で発行されるもの。運転免許証等の本人確認書類では受付できません)​
• 代表者の履歴書

2 営業所又は店舗平面図及び付近見取図（第2号様式）

営業所又は店舗平面図及び付近見取図（第2号様式）申請書ダウンロード （Wordファイル／35.5KB）

営業所又は店舗平面図及び付近見取図（第2号様式）申請書ダウンロード [PDFファイル／89KB]

添付書類

営業所又は店舗の外部及び内部の状態がわかる写真を数枚添付すること。

3 選任技術者名簿（第3号様式）

選任技術者名簿（第3号様式）申請書ダウンロード [Wordファイル／16KB]

選任技術者名簿（第3号様式）申請書ダウンロード [PDFファイル／45KB]

2025年(令和7年)から、埼玉県内の他の営業所との兼任が可能となりました。

添付書類

• 選任責任技術者全員の責任技術者証の写し
• 雇用関係を証する書類として次のうちのいずれか一つ

ア 組合健康保険・全国健康保険協会管掌健康保険資格確認書（国民健康保険資格確認書は除く。）の写し​
イ 雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し​

4 工事の施工に必要な設備及び器材を有していること証する書類（任意書式）

車両、機械、器具の調書と写真

 2．指定工事店証再交付申請書

概要

指定工事店証の毀損、紛失又は指定工事店の内容変更により、指定工事店証の再交付を依頼する際に必要な申請書です。

根拠となる法令等

戸田市下水道排水設備指定工事店規程 第7条

手続きの流れ

申請書及び添付書類を1部、戸田市役所 下水道施設課に提出していただきます。
内容を確認させていただた後、指定工事店証の完成をお電話にてご連絡いたします。

申請に係る手数料

指定工事店証の再交付　4,000円

申請書

指定工事店証再交付申請書（第5号様式）ダウンロード [Wordファイル／15KB]

指定工事店証再交付申請書（第5号様式）ダウンロード [PDFファイル／93KB]
添付書類：指定工事店証（毀損した場合）

 3．指定工事店辞退届

概要

戸田市の指定工事店として指定要件を欠くこととなったとき、又は指定工事店としての営業を廃止しようとする際に必要な申請書です。

根拠となる法令等

戸田市下水道排水設備指定工事店規程第9条の1項

手続きの流れ

申請書及び添付書類を1部、戸田市役所 下水道施設課に提出していただきます。
提出書類の内容を確認させていただき、問題が無ければご登録内容の変更完了となります。

申請書

指定工事店辞退届（第6号様式）ダウンロード [Wordファイル／15KB]

指定工事店辞退届（第6号様式）ダウンロード [PDFファイル／93KB]

添付書類

• 戸田市下水道排水設備指定工事店証
• 下水道排水設備工事責任技術者証の写し

 4．指定工事店異動届

概要

指定工事店の組織、商号、代表者氏名、営業所在地、専属責任技術者又は住居表示に変更があったときに必要な申請書です。

根拠となる法令等

戸田市下水道排水設備指定工事店規程第9条の2項

手続きの流れ

申請書及び添付書類（注釈）を各1部、戸田市役所 下水道施設課に提出していただきます。
提出書類の内容を確認させていただき、問題が無ければご登録内容の変更完了となります。
（注釈）添付書類は、変更内容によって異なります。詳細は下記一覧をご参照願います。

注意事項

指定工事店の内容変更に伴い、指定工事店証の変更を依頼する際には、別途、指定工事店証再交付申請書が必要となります。（指定工事店証の再交付には手数料4,000円が掛かります。）

申請書

指定工事店異動届（第7号様式）ダウンロード [Wordファイル／16KB]

指定工事店異動届（第7号様式）ダウンロード [PDFファイル／50KB]

添付書類一覧

1　商号の場合

• 商業登記簿謄本（法人のみ）
• 指定工事店証の写し
• 責任技術者証の写し

2　代表者氏名の場合

• 住民票記載事項証明書又は住民票の写し(住民票の写しのコピーでは受付できません)
• 身分証明書(本籍地の自治体で発行されるもの。運転免許証等の本人確認書類では受付できません)​
• 履歴書
• 商業登記簿謄本（法人のみ）
• 指定工事店証の写し

3　選任責任技術者の場合

• 異動後の選任責任技術者名簿
• 当該選任責任技術者の責任技術者証

4　住居表示の場合

• 住民票記載事項証明書若しくは住民票の写し又は住居表示変更通知書（商業登記簿謄本でも可）(住民票の写しのコピーでは受付できません)
• 指定工事店証の写し

5　電話番号の場合

なし

6　営業所（店舗）所在地の場合

• 商業登記簿謄本（法人のみ）
• 指定工事店証の写し
• 固定資産物件証明書(建物登記簿謄本でも可)又は賃貸借契約書の原本及び写し

7　営業所（店舗）仮所在地の場合

• 営業所又は店舗の平面図及び付近見取図（第2号様式）・写真
• 固定資産物件証明書（建物登記簿謄本でも可）又は賃貸借契約書の原本及び写し

受付窓口

戸田市水安全部上下水道窓口下水道担当
（戸田市役所新曽南庁舎4階中央）

受付時間

月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分まで （祝日除く）

お問い合わせ先

上下水道窓口下水道担当　電話：048-229-4336