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市外で予防接種を受ける場合

掲載日:2019年4月4日更新

戸田市以外で予防接種を受ける場合

保健政策担当マスコットちっくりんの画像

戸田市以外で予防接種を受ける場合の表
接種を受ける場所 方法
戸田市・蕨市外の埼玉県市町村 契約をしている医療機関では、戸田市の予診票を持っていくことで、無料で接種できます。
契約の確認、予診票の送付については、福祉保健センター保健政策担当にお問い合わせください。
県外(里帰りなど) 依頼書が必要になります。
また、接種費用は一度自己負担となり、福祉保健センターで申請をすることで、助成額分をお戻しします。(償還払い)

依頼書について

接種した予防接種で健康被害が生じたときに、戸田市が対応するという証明の書類です。依頼書見本 [PDFファイル/112KB]
発行手順については下記のとおりです。

依頼書の発行手順

  1. 接種する市町村の予防接種担当部署に以下のことをお問い合わせください
    (ア)予防接種の費用は無料か、有料か(有料の場合は償還払いでの対応となります。)
    (イ)依頼書の宛名は市町村長か、医療機関か
    (ウ)依頼書の送付先は、市町村の予防接種担当部署か、滞在先か
  2. 上記の内容の確認が取れましたら、福祉保健センター保健政策担当にお問い合わせください。
  3. 依頼書を発行、送付します。(約1週間かかります。)
  4. 届いた依頼書を持って、予防接種を接種してください。(接種時は医療機関にある予診票を使って頂きますが、戸田市の予診票が必要な場合はご連絡ください。)

償還払いについて

依頼書により有料で接種した場合は、接種後1年以内に戸田市福祉保健センターで申請することで、助成額の払い戻しができます。
来所される際は、下記の【持参するもの】を必ず持参してください。

(注釈)接種後1年以内に申請しなければ、助成の対象外となりますので、ご注意ください

  • 母子健康手帳(表紙及び対象となる予防接種の接種履歴がわかるページのコピー)
  • 予防接種の領収書のコピー
  • 金融機関の通帳
    (注釈)ゆうちょ銀行の場合は他銀行から振込みができる「店番」「口座番号」の記載がある通帳
  • 印鑑(スタンプ印は不可)

助成基準額一覧について

2019年度(平成31年度)に助成の対象となる予防接種の種類及び基準額については下記のとおりです。助成金の額は、基準額又は医療機関に支払った予防接種の自己負担額のいずれか低い額から、控除額を控除した額です。

 

助成金基準額一覧表
予防接種の種類 基準額 控除額
BCG 9,201円 0円
B型肝炎 8,218円 0円
四種混合(ジフテリア・百日せき・破傷風・不活化ポリオ混合) 12,657円 0円
二種混合(ジフテリア・破傷風混合)第1期 7,349円 0円
二種混合(ジフテリア・破傷風混合)第2期 5,135円 0円
麻しん・風しん混合(MR)第1期 11,685円 0円
麻しん・風しん混合(MR)第2期 10,281円 0円
麻しん・風しん混合(MR)第5期(成人男性) 9,471円 0円
麻しん第1期 8,661円 0円
麻しん第2期 7,257円 0円
風しん第1期 8,671円 0円
風しん第2期 7,267円 0円
風しん第5期(成人男性) 6,458円 0円
風しん抗体検査 790円~7,365円 0円
日本脳炎(7歳6か月未満) 7,797円 0円
日本脳炎(7歳6か月以上) 6,987円 0円
ポリオ(急性灰白髄炎)(注釈)不活化ポリオワクチンに限る 11,523円 0円
インフルエンザ菌b型(ヒブ) 10,108円 0円
小児用肺炎球菌 13,413円 0円
水痘 10,497円 0円
子宮頸がん 16,383円 0円
高齢者インフルエンザ 5,043円 1,500円
高齢者インフルエンザ(生活保護又は非課税世帯の者) 5,043円 0円
高齢者用肺炎球菌 8,538円 3,000円
高齢者用肺炎球菌(生活保護又は非課税世帯の者) 8,538円 0円

(注釈)風しん抗体検査は、実施機会及び実施日時により金額が異なります。詳細は福祉保健センターまでお問い合わせください。

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