市外で予防接種を受ける場合

戸田市以外で予防接種を受ける場合

依頼書について

接種した予防接種で健康被害が生じたときに、戸田市が対応するという証明の書類です。依頼書見本 [PDFファイル／112KB]
発行手順については下記のとおりです。

依頼書の発行手順

1. 接種する市町村の予防接種担当部署に以下のことをお問い合わせください
   （ア）予防接種の費用は無料か、有料か（有料の場合は償還払いでの対応となります。）
   （イ）依頼書の宛名は市町村長か、医療機関か
   （ウ）依頼書の送付先は、市町村の予防接種担当部署か、滞在先か
2. 上記の内容の確認が取れましたら、福祉保健センター保健政策・感染症対策担当にお問い合わせください。
3. 依頼書を発行、送付します。（約1週間かかります。）
4. 届いた依頼書を持って、予防接種を接種してください。（接種時は医療機関にある予診票を使って頂きますが、戸田市の予診票が必要な場合はご連絡ください。）

償還払いについて

依頼書により有料で接種した場合は、接種後1年以内に戸田市福祉保健センターで申請することで、助成額の払い戻しができます。
来所される際は、次の【持参するもの】を必ず持参してください。

持参するもの

•予防接種等の記録が記載されているものの写し（母子健康手帳、予防接種済証等）
•予防接種の領収書（原本）
•医療費明細書（紛失した場合は不要）
•金融機関の通帳（ゆうちょ銀行の場合は他銀行から振込みができる「店番」「口座番号」の記載がある通帳）
•印鑑（スタンプ印は不可）

（注釈）郵送にて手続きを希望される場合は、事前に福祉保健センターまでご連絡ください。（書類に不備等があった場合、何度かやり取りをさせていただくことになる可能性があります）

助成基準額一覧について

2021年度（令和3年度）に助成の対象となる予防接種の種類及び基準額については下記のとおりです。助成金の額は、基準額又は医療機関に支払った予防接種の自己負担額のいずれか低い額から、控除額を控除した額です。

（注釈）風しん抗体検査は、実施機会及び実施日時により金額が異なります。詳細は福祉保健センター保健政策・感染症対策担当までお問い合わせください。