交通事故等で国民健康保険を使用する場合は届出が必要です
交通事故等による傷病における国民健康保険の使用について
交通事故、その他の事故や傷害など、第三者の行為が原因でケガをした場合でも、給付の制限に該当する場合を除いて、お手続きいただくことで、国民健康保険を使用し治療することは可能です。
しかし、第三者の行為によってケガをした場合の治療費については、被害者側（注釈1）に過失がなければ、本来は加害者が医療費の10割分全額を支払うものですので、被害者の医療費の7割分（または8割分）についても、戸田市国保がいったん医療機関に支払ったあと、かかった費用を損害賠償金として加害者に求償することとなります（注釈2）。
そのため、事故等によるケガの治療のために国民健康保険を使用する場合は、保険年金課国保給付担当までご連絡のうえ、下記の表を参照し、該当する届出を行ってください。
国民健康保険が使用できない場合（給付制限事由）（注釈3）
- 故意又は故意の犯罪行為による病気やケガ
- けんかや泥酔等による病気やケガ
- 自傷行為（注釈4）
- 仕事上の病気やケガで労災保険が適用される場合
国民健康保険が使用できる場合
給付制限事由に該当しない場合で、交通事故等によって病気やケガをされた場合は、救急の場合を除き、医療機関等を受診する前に保険年金課給付担当へ必ずご連絡ください。
後日、ケース別の提出書類をご提出ください。（下表参照）
| 国民健康保険が使用できる場合の例 | ケース | |||
|---|---|---|---|---|
|
ケースBへ | |||
| 交通事故（車・バイクが絡む事故） | 自損事故 | 同乗者がいる場合 | 第三者行為による損害賠償請求可能（運転者が加害者となる） |
（同乗者） （運転者） |
| 交通事故（車・バイクが絡む事故） | 自損事故 | 同乗者がいない場合 | 第三者行為による傷病に該当しない | ケースBへ |
| 交通事故（車・バイクが絡む事故） | 相手がいる事故 | 相手の身元が判明している場合 | 第三者行為による損害賠償請求可能 | ケースAへ |
| 交通事故（車・バイクが絡む事故） | 相手がいない事故 | 相手の身元が不明の場合（当て逃げ等）（注釈6） | 第三者行為による損害賠償請求不能 | ケースBへ |
| その他の事故やケガ（注釈7） |
相手がいる事故やケガ |
相手の身元が判明している場合 | 第三者行為による損害賠償請求可能 | ケースAへ |
| その他の事故やケガ（注釈7） | 相手がいない事故やケガ | 相手の身元が不明の場合 | 第三者行為による損害賠償請求不能 | ケースBへ |
| ケース | 提出書類 |
|---|---|
| ケースA |
|
| ケースB |
（注釈1）ここでは事故当事者のうち、戸田市国保被保険者を被害者、その相手方を加害者といいます。
（注釈2）加害者が自賠責保険、任意保険、および個人賠償責任保険等に加入している場合は保険会社に求償し、保険未加入の場合は加害者本人に求償します。
（注釈3）国民健康保険法第60条、第61条に規定されています。
（注釈4）療育手帳や精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている場合、または精神疾患による通院歴がある場合を除きます。
（注釈5）仕事上の病気やケガの場合、労災保険が適用される場合は、労災保険が優先となります。まずは、労災保険の適用が可能かどうかを管轄の労働基準監督署にご確認ください。労災保険が適用できない旨の確認ができた場合のみ、お手続きいただくことで、保険証の使用が可能です。 (問い合わせをした労働基準監督署名および対応した労基署職員の氏名を控えておいてください。）
（注釈6）当て逃げ、ひき逃げの場合は、政府保障事業により医療費の自己負担分が補てんされる場合がありますので、詳しくは損害保険会社等にお問い合わせください。
（注釈7）対象となるケースの一例
- 自転車対自転車（又は歩行者）の事故
- スキー場やゴルフ場等での事故
- 飼い犬等にかまれて負傷した
- 飲食店での食中毒
- 無抵抗で暴行を受けて負傷した
問い合わせ先
保険年金課国保給付担当（内線212・278）
