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介護予防支援事業者向け情報

掲載日:2023年1月26日更新

介護予防支援事業所向け情報

介護予防支援事業に係る事業者指定について

(1)指定(更新)手続きについて

指定(更新)を受ける事業所は、必要書類をそろえ、戸田市健康福祉部健康長寿課へ手続きをお願いします。

(2)提出方法

  • 指定(更新)申請の提出締切は、指定(更新)予定日の前々月の末日(末日が土日祝日の場合は、その前日)となり原則として、1日付けの指定となります。(12月1日が指定予定日の場合、10月31日が提出締切)
  • 申請の際には、事前に電話による連絡をお願いします。また、申請手続きには時間がかかることもありますので、余裕を持った手続きをお願いします。手続きが指定日に間に合わない場合は、翌月の1日の指定となることもありますので、ご注意ください。

新規指定

指定申請書(第1号様式) [Wordファイル/17KB]

指定申請書(第1号様式) [PDFファイル/9KB]

指定更新

指定更新申請書(第4号様式) [Wordファイル/17KB]

指定更新申請書(第4号様式) [PDFファイル/12KB]

新規指定、指定更新申請共通提出書類

指定申請に係る提出書類一覧(介護予防支援) [Excelファイル/16KB]

指定申請に係る提出書類一覧(介護予防支援) [PDFファイル/5KB]

指定申請に係る提出書類のうち、様式の定めがあるものについては、以下をダウンロードし、作成してください。

付表11(指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項) [Excelファイル/18KB]

事業所の平面図 [Excelファイル/12KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル/11KB]

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル/103KB]

介護支援専門員一覧 [Excelファイル/11KB]

関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携の内容 [Excelファイル/32KB]

介護保険法第115条の22第2項各号の規定に該当しない誓約書 [Wordファイル/37KB]

関係法令を遵守する旨の誓約書 [Wordファイル/32KB]

 

(注意事項1)必要書類については、A4のフラットファイルに閉じたうえで、表紙と背表紙に「事業所名称」、「事業種別」をそれぞれ記載してください。

(注意事項2)原則として書類は原本とし、写しの場合は必ず申請者の代表者名及び押印により原本証明を行ってください。

指定事業所の変更、廃止、休止及び再開について

(1)変更届

指定を受けた内容に変更が生じた場合は、変更があった日から10日以内に変更届出書(第2号様式)を提出してください。10日を過ぎて提出された場合、提出遅延に係る理由書の提出を求めることがあります。

変更があった事項により、添付書類が必要な場合がありますので、下記を参考に適宜添付してください。

変更届出書(第2号様式) [Wordファイル/16KB]

変更届出書(第2号様式) [PDFファイル/5KB]

様式については、「介護予防支援事業に係る事業者指定について」から適宜ダウンロードしてください。

変更届に係る提出書類
変更があった事項 添付書類
事業所の名称及び所在地 (1)付表
(2)運営規程
申請者の名称及び主たる事務所の所在地 登記事項証明書
代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 (1)介護保険法第115条の22第2項各号の規定に該当しない誓約書
(2)関係法令を遵守する旨の誓約書
登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る) 登記事項証明書又は条例等
事業所の平面図 (1)平面図
(2)写真
事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 (1)付表
(2)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護予防支援、地域包括支援センター)
(3)介護保険法第115条の22第2項各号の規定に該当しない誓約書
(4)経歴書
運営規程 (1)付表(付表の内容に変更がある場合のみ)
(2)運営規程
介護支援専門員の氏名及びその登録番号 (1)介護支援専門員の一覧表
(2)介護支援専門員証の写し
(3)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護予防支援、地域包括支援センター)

地域包括支援センターの名称又は所在地を変更する場合は、事前にご相談ください。

(2)廃止、休止、再開について

指定を受けたのち、事業を廃止、休止する場合は廃止日又は休止の日の1箇月前までに、休止をした事業を再開する場合は、再開後10日以内に、必要書類を添付のうえ、廃止・休止・再開届出書(第3号様式)を提出してください。

廃止・休止・再開届出書(第3号様式) [Wordファイル/16KB]

廃止・休止・再開届出書(第3号様式) [PDFファイル/4KB]

 

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