第７２回戸田橋花火大会車いす席申込フォーム

第７２回戸田橋花火大会の車いす席の申込フォームです。

車いす利用者１名あたり、介助者として２名まで同伴可能です。
応募者多数の場合は、市内居住者を優先して抽選を行います。当落にかかわらず抽選結果をメールまたは郵送にて通知します。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 氏名（車いす利用者） （必須）

Ｑ2 ： 同伴者氏名１

Ｑ3 ： 同伴者氏名２

Ｑ4 ： 郵便番号 （必須）

Ｑ5 ： 住所 （必須）

Ｑ6 ： 車のナンバー

Ｑ7 ： 連絡先（電話） （必須）

Ｑ8 ： 連絡先（メール）

Ｑ9 ： 通知送付先住所

Ｑ10 ： 通知送付先宛名