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国民健康保険高額療養費制度

掲載日:2017年8月2日更新

国民健康保険高額療養費制度について

高額療養費制度について

療養の給付に対して支払った一部負担金が世帯の基準額を超えたとき、超えた分が高額療養費として支給されます。該当する人には、診療月から3ヶ月後以降に通知が届きます。通知が届いてから申請となりますが、申請時には、医療機関等の領収書が必要になりますので、大切に保管して下さい。

高額療養費制度の仕組みについて

  1. 高額療養費は1ヶ月単位で計算します。
    月の初日から末日までにかかった医療費が対象となります。入院をして月をまたいだ場合には、それぞれの月で計算をします。
  2. 高額療養費は、保険適用分だけが算定対象となります。
    国民健康保険の療養の給付にあたらないものは対象となりません。例として、美容目的の診療行為・歯列矯正・健康診断の費用や、入院の際にかかる差額ベッド代・食事代などがあります。
  3. 高額療養費は、医療機関ごとに計算します。
    70歳以上の人と70歳未満の人で、計算方法が異なります。70歳未満の人は、1人で複数の医療機関を受診した場合、同じ月内における1つの医療機関でのお支払いが、21,000円を超えるものだけを高額療養費の計算対象とします。
  4. 高額療養費は、世帯で合算ができます。
    70歳以上の人と70歳未満の人で、計算方法が異なります。70歳未満の人は、同じ世帯、同じ月内で複数の人が受診している場合、個人でのお支払いが21,000円を超えるものだけを高額療養費の計算対象とします。
  5. 高額療養費は、同一医療機関でも、入院・外来は別々に計算します。
  6. 高額療養費は、同一医療機関でも、医科・歯科は別々に計算します。
  7. 高額療養費は、総合病院などで複数の診療科にかかった場合、入院と外来のそれぞれの中で、診療科ごとのお支払いを合算して計算します。
  8. 高額療養費は、院外処方による調剤のお支払いがあった場合、処方をした元の医療機関でかかった医療費と併せて計算します。

高額療養費の基準額について

70歳未満の人の基準額一覧
所得区分総所得金額等
(注釈1)
世帯の基準額

12ヶ月間に4回以上高額療養費の支給を受ける場合の4回目以降

上位所得者(ア)901万円超

252,600円
(注釈2)

140,100円
上位所得者(イ)600万円超901万円以下167,400円
(注釈3)
93,000円
一般(ウ)210万円超600万円以下80,100円
(注釈4)
44,400円
一般(エ)210万円以下57,600円44,400円
住民税非課税世帯(オ)その他35,400円24,600円

(注釈1)総所得金額等とは、総所得金額から基礎控除(33万円)を引いた額のことです。同一世帯の国保加入者の合計となります。

(注釈2)総医療費(10割分)のうち、842,000円を超えた分の1パーセントを252,600円に加算します。

(注釈3)総医療費(10割分)のうち、558,000円を超えた分の1パーセントを167,400円に加算します。

(注釈4)総医療費(10割分)のうち、267,000円を超えた分の1パーセントを80,100円に加算します。

70歳以上の人の基準額一覧
区分外来の基準額(個人単位)入院と外来の基準額(世帯単位)12ヶ月間に4回以上高額療養費の支給を受ける場合の4回目以降
現役並み所得者(注釈1)57,600円80,100円(注釈5)44,400円
一般(注釈2)14,000円(注釈6)57,600円44,400円
低所得者2(注釈3)8,000円24,600円なし
低所得者1(注釈4)8,000円15,000円なし

(注釈1)同じ世帯に、住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の人がいる世帯に属する人です。

(注釈2)同じ世帯に、住民税が課税されている人(現役並み所得者を除く)がいる世帯に属する人です。

(注釈3)国保加入者全員が住民税非課税であり、低所得者1に該当しない世帯に属する人です。

(注釈4)国保加入者全員が住民税非課税であり、更に全員に所得がない(年金の所得は控除額を80万円として計算)世帯に属する人です。

(注釈5)総医療費(10割分)のうち、267,000円を超えた分の1パーセントを80,100円に加算します。

(注釈6)年間144,000円を上限とします。

高額療養費の計算例について

(例)70歳未満の人の計算例について

負担割合3割、一般(ウ)(基準額80,100円)の区分に属する対象者が入院し、かかった費用が、自己負担額300,000円(総医療費1,000,000円)のとき。

医療機関での一部負担金が300,000円(総医療費は1,000,000円)。

このとき、1ヶ月の基準額は80,100円ですが、総医療費1,000,000円が、267,000円を超えているため、超えた分の1パーセントを基準額に上乗せします。

1,000,000円-267,000円×0.01=7,330円
80,100円+7,330円=87,430円(自己負担限度額)

1ヶ月に87,430円だけ負担すればいいところを、既に300,000円支払っているため、その差額、300,000円-87,430円=212,570円が、高額療養費として支給されます。

限度額適用認定証について

医療機関を受診する際に、限度額適用認定証を医療機関に提示することで、ひと月にその医療機関へ支払う自己負担額が、上記の高額療養費の基準額(限度額)までとなります。認定証は、申請月の初日(国保資格取得日が申請月と同月であれば資格取得日)が発効日となります。また、認定証の申請には次の条件があります。

区分条件
限度額適用認定証申請条件
70歳未満の人1.世帯主と国保世帯員全員が所得の申告をしており、区分の判定が正しくできること
2.世帯において、国民健康保険税に滞納がないこと
70歳以上の人1.世帯主と国保世帯員全員が所得の申告をしており、区分の判定が正しくできること
2.世帯主と国保世帯員全員が非課税であること

限度額適用認定証申請書のダウンロードはこちら

(70歳未満の人はリンク先ナンバー6の書式を、70歳以上の人はナンバー8の書式を使用してください。)

厚生労働大臣の指定する特定疾病に関する申請について

血友病、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全の療養を受けている場合、医師の証明を添えて申請することにより特定疾病療養受療証(申請月から有効)が交付されます。この受療証を医療機関の窓口で提示することにより、1ヶ月の自己負担限度額が1万円(70歳未満で人工透析をしている人のうち、所得区分が上位所得者「ア」、「イ」の方については2万円)になります。なお、人工透析が必要な慢性腎不全に係る透析調剤分については、領収書持参での申請で支払い分を支給します。

特定疾病療養受療証申請書のダウンロードはこちら(リンク先ナンバー9の書式を使用してください。)

高額介護合算療養費について

医療保険と介護保険の負担が重なっている世帯の負担の軽減を図ることを目的とする制度です。医療保険と介護保険の自己負担額(高額療養費及び高額介護サービス費の額を除く)を合算して限度額(介護合算算定基準額)を超えるときに支給されます。該当する方には、毎年12月以降個別に通知します。

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