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国民健康保険関係申請書等ダウンロード

掲載日:2018年10月2日更新

国民健康保険に関する申請書等については、下記からダウンロードすることができます。

必要な申請書名称・書式をクリックすると書式が表示されます。下記の注意事項にご留意のうえ、手続きを行ってください。

【注意事項】

・手続きによっては、下記申請書類等の他に必要書類がある場合がございますので、事前に手続き方法等詳細欄でご確認いただくか、担当までお問い合せください。

・提出方法に窓口持参と記載されているものについては窓口のみの受付となるため、郵送にてお送りいただいた場合は無効となります。

・提出方法が窓口持参・郵送と記載されているものは、郵送での申請が可能ですので、郵送の場合は保険年金課国保賦課担当または国保給付担当のいずれかの担当宛てにお送りください。なお、郵送の場合は、郵便物が戸田市役所に到達した時点で申請があったものとみなされますので、余裕をもって送付してください。

・手続き方法等詳細欄に「支所、出張所受付可」と記載されているものについては、美笹支所および戸田公園駅前出張所においても受付が可能です。特に記載がない場合は、市役所保険年金課のみの受付となります。なお、支所とは美笹支所を、出張所とは、戸田公園駅前出張所をそれぞれ指します。

国保賦課担当取り扱い申請書等一覧 (内線247、266)

番号申請書名称・書式提出方法手続き方法等詳細
国民健康保険の加入・喪失、保険証の再交付に関する申請書等
(1)国民健康保険被保険者に関する届(申請)書 [PDFファイル/241KB](加入の場合)窓口持参
(喪失の場合)窓口持参・郵送

国民健康保険の加入と脱退の詳細ページへ

支所、出張所受付可

(2)

国民健康保険被保険者証・高齢受給者証再交付申請書 [PDFファイル/170KB]窓口持参・郵送

窓口にて、顔写真付きの公的身分証明書(運転免許証等)により本人確認ができた場合は即日再交付。その他の場合は郵送による交付となります。

支所、出張所受付可

(3)

戸田市国民健康保険被保険者資格喪失に関する誓約書 [その他のファイル/111KB]窓口持参・郵送

支所、出張所受付可

番号申請書名称・書式提出方法手続き方法等詳細
国民健康保険税に関する申告書

(4)

国民健康保険税申告書 [PDFファイル/275KB]窓口持参

国民健康保険税の詳細ページへ

支所、出張所受付可

(5)特例対象被保険者等申告書 [PDFファイル/267KB]窓口持参

国民健康保険税の軽減・減免の詳細ページへ

 

国保給付担当取り扱い申請書等一覧 (内線212、278、460)

番号申請書名称・書式提出方法手続き方法等詳細
高額療養費に関する申請書
(6)国民健康保険限度額適用認定申請書(70歳未満、または70歳以上の現役並み所得者) [PDFファイル/130KB]窓口持参

高額療養費の詳細ページへ

(6)から(9)については、申請があった月(郵送の場合は申請書が到達した月)の1日(同月内に加入した方は加入日)から効力が発生するため、入院、手術等で使用する予定がある場合は、必ず事前に申請してください。

(7)国民健康保険食事療養標準負担額減額認定申請書(70歳未満) [PDFファイル/170KB]窓口持参70歳未満で所得区分が住民税非課税世帯(オ)の方は(6)の申請書と併せてご提出ください。
(8)国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳以上) [PDFファイル/245KB]窓口持参・郵送 
(9)特定疾病認定申請書(HIV感染、人工透析による治療等) [PDFファイル/243KB]窓口持参 
番号申請書名称・書式提出方法手続き方法等詳細
療養費に関する申請書等
(10)国民健康保険療養費支給申請書 [PDFファイル/193KB]窓口持参

療養費の詳細ページへ

・海外で治療を受けた場合…(10)~(15)を提出
・上記以外の場合(治療用装具の購入、医療費の払い戻し等)…(10)、(11)を提出

(11)口座振込依頼書(療養費用) [PDFファイル/224KB]窓口持参 
(12)診療内容明細書(海外療養費用) [PDFファイル/55KB]窓口持参海外療養費制度のお知らせ(海外で治療した医療費の請求手続きを行う方は必ずご覧ください。) [PDFファイル/102KB]
(13)領収明細書(海外療養費用) [PDFファイル/52KB]窓口持参 
(14)調査に関わる同意書(海外療養費用) [PDFファイル/138KB]窓口持参 
(15)署名・押印欄(海外療養費用) [PDFファイル/106KB]窓口持参 
番号申請書名称・書式提出方法手続き方法等詳細
特定健康診査に関する申請書
(16)特定健康診査受診券交付申請書 [PDFファイル/67KB]窓口持参・郵送特定健康診査の詳細ページへ
(17)特定健康診査受診券再交付申請書 [PDFファイル/52KB]窓口持参・郵送 
番号申請書名称・書式提出方法手続き方法等詳細
交通事故、第三者の行為によりケガをした場合の届出書等
(18)国民健康保険傷病届 [PDFファイル/247KB]窓口持参・郵送

下記リンクの「給付の制限について」に該当する事由により負傷した場合は、保険証の使用はできません。

療養の給付についての詳細ページへ

(19)第三者行為による傷病届 [PDFファイル/177KB]窓口持参・郵送「交通事故に係る第三者行為による傷病届等の提出に関する覚書」に係る様式です。書類提出前に保険年金課にご連絡ください。
(20)事故発生状況報告書 [PDFファイル/256KB]窓口持参・郵送(19)の手続き方法等詳細と同様
(21)同意書 [PDFファイル/87KB]窓口持参・郵送(19)の手続き方法等詳細と同様
(22)交通事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/40KB]窓口持参・郵送(19)の手続き方法等詳細と同様
番号申請書名称・書式提出方法手続き方法等詳細
出産育児一時金に関する申請書等
(23)国民健康保険出産育児一時金支給申請書 [PDFファイル/113KB]窓口持参・郵送

出産育児一時金の詳細ページへ

(24)口座振込依頼書(出産育児一時金用) [PDFファイル/79KB]窓口持参・郵送 
番号申請書名称・書式提出方法手続き方法等詳細
葬祭費に関する申請書等
(25)国民健康保険葬祭費支給申請書 [PDFファイル/136KB]窓口持参・郵送

葬祭費の詳細ページへ

支所、出張所受付可

(26)口座振込依頼書(葬祭費用) [PDFファイル/76KB]窓口持参・郵送 
番号申請書名称・書式提出方法手続き方法等詳細
上記以外の申請書および委任状関係
(27)戸田市保養施設宿泊利用助成申請書 [PDFファイル/84KB]窓口持参

助成対象となる保養施設の一覧は下記リンクを参照してください。

保養施設宿泊利用助成の詳細ページへ

(28)「医療費のお知らせ」再交付申請書 [PDFファイル/92KB]窓口持参・郵送 
(29)委任状(手続き全般) [PDFファイル/53KB]窓口持参 
(30)受領委任状(高額療養費・出産育児一時金・療養費用) [PDFファイル/88KB]窓口持参 

 

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