地域密着型サービスの指定（更新）に係る申請手続きについて
指定（更新）申請について
地域密着型サービス事業所の指定（更新）申請の提出締切は、指定（更新）予定日の前々月の末日（末日が土日祝日の場合は、その前日）となり、原則として、1日付けの指定とします。（12月1日が指定予定日の場合、10月31日が提出締切）
申請の際には電話による来庁予約をしてください。また、申請手続きは時間がかかることもありますので、余裕を持った手続きをお願いいたします。手続きが指定日に間に合わない場合は、翌月1日の指定となることもありますので、ご注意ください。
介護サービス情報公表システムへの登録
新規指定の事業所は、介護サービス情報公表システムへの登録が必要です。
新規に事業所の開設を予定している皆様へ [PDFファイル／204KB]を確認し、書類を指定申請時に指定申請書類一式と併せて提出してください。
申請書類
申請書類は下記の（1）から（6）までを確認していただき、該当サービスの提出書類を提出してください。
また、原則として提出書類は原本とし、写しの場合は必ず申請者の代表者名及び押印により原本証明を行ってください。
（1）提出書類一覧
申請する際は、必ず該当サービスの提出書類一覧も併せて提出してください。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
指定申請に係る提出書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） [PDFファイル／5KB]
（介護予防）認知症対応型通所介護
指定申請に係る提出書類一覧（認知症対応型通所介護） [PDFファイル／6KB]
（介護予防）小規模多機能型居宅介護
指定申請に係る提出書類一覧（小規模多機能型居宅介護） [PDFファイル／6KB]
（介護予防）認知症対応型共同生活介護
指定申請に係る提出書類一覧（認知症対応型共同生活介護） [PDFファイル／6KB]
地域密着型通所介護（療養通所介護）
指定申請に係る提出書類一覧（地域密着型通所介護） [PDFファイル／6KB]
（2）指定（更新）申請書【各サービス共通】
新規指定申請
指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定申請書（第1号様式） [PDFファイル／346KB]
指定更新申請
指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所指定更新申請書（第4号様式） [Wordファイル／47KB]
（3）当該指定に係る記載事項（付表）
定期巡回・随時対応型訪問介護
（事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
付表7-2 [Wordファイル／34KB]
（介護予防）認知症対応型通所介護
（併設型）
付表2-1 [Wordファイル／50KB]
（共用型）
付表2-2 [Wordファイル／52KB]
（事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
付表2-3 [Wordファイル／37KB]
（介護予防）小規模多機能型居宅介護
（事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
付表3-2 [Wordファイル／37KB]
（介護予防）認知症対応型共同生活介護
地域密着型通所介護
（通所介護事業を2単位以上実施している場合）
付表9-2 [Wordファイル／63KB]
（4）添付書類
1 履歴事項全部証明書又は条例等
2 事務所等の賃貸借契約書の写し（賃貸借契約を締結している場合のみ）
3 損害賠償責任保険証書の写し（加入している場合。手続き中の場合は、申込書と領収書の写し）
（注釈）損害賠償責任保険の加入は強制ではありませんが、加入することが望ましいです。
4 事業所の平面図
（注釈）各室の用途と面積を記入してください。また、写真の該当する番号と撮影した方向を記入してください。
5 事業所の外観及び内部の主要な場所の写真
（注釈）写真には番号を付し、平面図に該当する番号と撮影した方向を記入してください。
7 運営規程
8 契約書等
（1）契約書
（2）重要事項説明書
9 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／28KB]
（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所及び地域密着型通所介護事業所は不要です。）
11 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
（注意）該当するサービス種別の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を使用してください。
なお、事業所で使用している勤務表においても、「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目 [Excelファイル／16KB]を満たすものであれば、添付書類として使用可能といたします。
認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／219KB]
【参考】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用） [Excelファイル／138KB]
12 従業者の資格を証明するための書類の写し
（注釈）従業者の中で資格を要する人の資格者証又は研修の修了証の写しを添付してください。
13 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書（サービス毎に誓約書が異なります。）
（定期巡回・随時対応型訪問介護、地域密着型通所介護）
介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／38KB]
（認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護）
介護保険法第78条の2第4項各号（及び第115条の12第2項各号）の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／46KB]
14 関係法令を遵守する誓約書 [Wordファイル／32KB]
15 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／25KB]
16 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／43KB]
なお、介護給付費算定に係る体制等状況一覧表に関する添付書類に関しては、「添付書類チェックリスト」を確認し、ご提出ください。
（注意）添付書類「15」「16」及び「添付書類チェックリスト」は市ホームページ「介護給付費算定に係る体制等に関する届出等について」をご確認ください。
（5）追加添付書類
サービスにより上記（1）から（4）までの書類に加え、以下の書類を添付してください。
（介護予防）認知症対応型通所介護
2 管理者の「認知症対応型サービス事業管理者研修」の修了証の写し
（介護予防）小規模多機能型居宅介護
2 代表者の「認知症対応型サービス事業開設者研修」の修了証の写し
4 管理者の「認知症対応型サービス事業管理者研修」の修了証の写し
5 計画作成担当者の経歴書 [Excelファイル／28KB]
6 計画作成担当者の「小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修」の修了証の写し
4 介護支援専門員一覧 [Excelファイル／44KB]（介護支援専門員証を添付してください。）
5 協力（歯科）医療機関との契約の内容
6 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
（介護予防）認知症対応型共同生活介護
2 代表者の「認知症対応型サービス事業開設者研修」の修了証の写し
4 管理者の「認知症対応型サービス事業管理者研修」の修了証の写し
5 計画作成担当者の経歴書 [Excelファイル／28KB]
6 計画作成担当者の「認知症介護実践研修（実践者研修）」の修了証の写し
7 介護支援専門員一覧 [Excelファイル／44KB]（介護支援専門員証を添付してください。）
8 協力（歯科）医療機関との契約の内容
9 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
（6）備考
1ダウンロードできない様式については、任意様式又は写しにて提出してください。
2「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の加算の区分に応じた添付書類については、介護給付費算定に係る体制等に関する届出等についてをご確認いただき、適宜添付してください。
3地域密着型通所介護において、宿泊サービスを行う事業所に関して、開始、変更、休止、廃止等は戸田市に届出書を提出する必要があります。詳細は健康長寿課までお問い合わせください。
4指定更新申請の場合、戸田市に既に提出している書類で、変更のないものについては省略することができます。詳細は健康長寿課までお問い合わせください。
