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介護保険関係の申請書ダウンロード(印刷)

掲載日:2016年3月30日更新

介護保険関係の申請書を印刷できます

介護保険の要介護認定を、新規・更新で申請される方

申請には、介護保険証 、64歳以下の方は医療保険証の写しの添付が必要となります。
また、事業者が代行の場合は事業者印の押印が必要になります。

介護保険要介護要支援認定申請書 [PDFファイル/262KB]
(注釈)両面印刷となります。

記入例(要介護認定・要支援認定申請書) [PDFファイル/999KB]

要介護度の変更を申請される方

申請には、介護保険証 、64歳以下の方は医療保険証の写しの添付が必要となります。
また、事業者が代行の場合は事業者印の押印が必要になります。

要介護・要支援認定変更申請書及び理由書 [PDFファイル/427KB]
(注釈)両面印刷となります。

記入例(要介護・要支援認定変更申請書及び理由書) [PDFファイル/1.45MB]

変更申請には「要介護認定変更申請理由書」の添付が必要です。
申請する際には「申請書+理由書」の2点での申請をお願いいたします。

担当ケアマネジャーの新規依頼 ・ 変更をされる方

要介護又は要支援の認定を受けた方は、介護(予防)サービスを受けるにあたって、月々の限度額を考えながら、どのようなサービスを受けるかを、専門的な知識を有した介護支援専門員(ケアマネジャー)や地域包括支援センター職員と相談の上、ケアプランを作成する必要があります。
サービスを希望する場合は、下記の届出書に必要事項をご記入の上、担当ケアマネジャーに渡してください。
また、現在担当しているケアマネジャー等を変更したい場合も、下記の届出書を使用してください。

(要介護認定を受けられた方)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/49KB]

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/103KB]

(要支援認定を受けられた方)
介護予防(居宅)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/50KB]

介護予防(居宅)サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル/105KB]

負担限度額認定を申請されるかた

施設サービスを利用したときにかかる「居住費」「食費」についての負担限度額認定を希望される方は、下記の申請書に必要書類を添付して戸田市長寿介護課(市役所2階2番窓口)までご提出ください。
なお、申請には本人及び配偶者(いる場合)の印鑑(朱肉を使うもの。スタンプ印不可)と預金通帳の写しが必要となります。
詳細については、「負担限度額認定について」をご参照の上、手続きをお願いします。

介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/158KB]
(注釈1)両面印刷となります。
(注釈2)印鑑は朱肉を使うもので、スタンプ印不可です。

介護保険の被保険者証などの証書を紛失されたかた

介護保険に係る「被保険者証」「負担割合証」「負担限度額認定証」「資格者証」「受給資格証明書」を紛失された方は下記の申請書に必要事項をご記入の上、戸田市長寿介護課(市役所2階2番窓口)までご提出ください。

(注釈)被保険者、同一世帯の方または、担当ケアマネジャー等が申請する場合は窓口にて即日交付が可能ですが、それ以外の方が申請される場合は、被保険者の住民票記載のご住所に郵送にて交付することになりますので、ご注意ください。

介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/20KB]

介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/82KB]

特別養護老人ホーム入所申込用の認定調査票が必要なかた

申請には、本人の印鑑、届出人の印鑑(朱肉を使うもの。スタンプ印不可)と身分証明書が必要になります。

特別養護老人ホーム入所における介護認定調査票開示申請書 [PDFファイル/26KB]

送付先変更の申出について

長寿介護課からお送りする各種書類について、住民票記載のご住所以外のお客様ご指定のご住所(ご家族様や施設等)宛に送付先を変更することができます。

ご希望の方は以下の書類をご提出ください。

  1. 介護保険送付先変更申出書 [Wordファイル/62KB]
  2. 介護保険送付先変更申出書 [PDFファイル/204KB]
  3. 被保険者本人の身分証明書等の写し
  4. 変更後の送付先となる方の身分証明書等の写し
  5. 申出者の身分証明書等の写し  (注釈)変更後の送付先と申出者が異なる場合のみ
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