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とだ市民カード

掲載日:2015年9月22日更新

市民カード引替交付申請書

「印鑑登録証」を「とだ市民カード」へ引き替えする場合に使用します。

お使いの印鑑登録証もしくはとだ市民カードが汚損・棄損した場合も含まれます。

申請できる人

本人もしくは代理人(委任状が必要です)

持参するもの

印鑑登録証もしくはとだ市民カード

申請者の印鑑(朱肉で押印するものを使用してください。ゴム印は不可)

(代理人の申請の場合)委任状

(代理人の申請の場合)代理人の印鑑

申請書記入上の注意

市民カード引替交付申請書に記入してください。

「申請者」の太枠内を記入してください。

住所はマンションなどの場合は、部屋番号まで記入してください。

氏名の横に印鑑を押してください。登録している印鑑でなくてもかまいません。(朱肉で押印するものを使用してください。ゴム印は不可)

市民カード交付等保証書

印鑑登録や市民カードの引替および交付申請の際、本人確認として運転免許証、パスポート、在留カード、特別永住者証明書などの官公署発行の写真つきの身分証明書をお持ちでない場合に使用します。

戸田市に印鑑登録している方が保証人となり、申請者が本人であることを保証するものです。

申請できる人

本人のみ。代理人の申請はできません。

持参するもの

申請者の印鑑(朱肉で押印するものを使用してください。ゴム印は不可)

申請書記入上の注意

申請者欄には印鑑登録や市民カード交付を申請する人の住所、氏名、生年月日を記入してください。印鑑は別紙申請書に押印した印鑑と同じものを使用してください。

保証書の欄は必ず保証人が記入し、登録印鑑を押印してください。

(注釈)保証人は戸田市で印鑑登録している方に限ります。

保証人の登録印鑑欄には、保証人の登録している印鑑(実印)をはっきりと押印してください。

登録番号欄は保証人の市民カードまたは印鑑登録証に書いてある番号を記入してください。

住所はマンションなどの場合は部屋番号まで記入してください。

(注釈)保証書欄がすべて正確に記入されていないとご利用いただくことができません。

とだ市民カード廃止申請書

とだ市民カードを紛失、盗難したときは「市民カード廃止等申請書」を提出してください。

(注釈)印鑑登録のあるとだ市民カードを廃止した場合、印鑑登録も自動抹消されます。新たに印鑑登録の手続きをしていただく必要がありますのでご了承ください。なお、とだ市民カードの再発行は有料です。(200円)

申請書記入上の注意

登録者欄にとだ市民カードを持っていた人の住所、氏名、生年月日を記入してください。

氏名の横に印鑑を押してください。(朱肉で押印するものを使用してください。ゴム印は不可)

代理人が申請するときは、代理人の欄にも記入押印してください。代理人選任届または委任状が必要です。

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