排水設備等計画確認申請に係る申請書類
排水設備等計画確認申請に係る申請書
各手続きに必要となる申請用紙等がこのページよりダウンロードできます。
必要事項を記入して、上下水道窓口下水道担当（新曽南庁舎4階中央）まで提出をお願い致します。
排水設備等計画確認申請関連
1排水設備等計画確認申請書
排水設備等計画確認申請書 [PDFファイル／105KB] 排水設備等計画確認申請書 [Wordファイル／16KB]
排水設備の新設、浄化槽から下水道への切替工事等を行う場合に提出が必要となります。
2021年(令和3年)4月1日から、押印の見直しにより押印を廃止しました。
2排水設備竣工届
排水設備竣工届 [PDFファイル／99KB] 排水設備竣工届 [Wordファイル／15KB]
排水設備の新設、浄化槽から下水道への切替工事等が完了した日から5日以内に提出が必要となります。
2021年(令和3年)4月1日から、押印の見直しにより押印を廃止しました。
3公共下水道使用開始等届
公共下水道使用開始等届 [PDFファイル／99KB] 公共下水道使用開始等届 [Wordファイル／16KB]
公共下水道の使用を開始、休止、廃止しようとするときに提出が必要となります。
2021年(令和3年)4月1日から、押印の見直しにより押印を廃止しました。
4公共下水道使用開始等届（一時使用）および汚水排水量申告書
公共下水道使用開始等届（一時使用） [PDFファイル／183KB] 公共下水道使用開始等届（一時使用） [Wordファイル／19KB]
汚水排水量申告書 [PDFファイル／97KB] 汚水排水量申告書 [Wordファイル／15KB]
水道水以外の水を使用し下水道を利用する事業所や汚水排水量の減量を行う事業所について提出が必要となります。
事前相談が必要となります。
2021年(令和3年)4月1日から、押印の見直しにより押印を廃止しました。
5排水設備変更（軽微な変更）届
排水設備変更（軽微な変更）届 [PDFファイル／89KB] 排水設備変更（軽微な変更）届 [Wordファイル／15KB]
排水設備の構造に影響を及ぼすおそれのない変更を行う場合に提出が必要となります。
事前相談が必要となります。
2021年(令和3年)4月1日から、押印の見直しにより押印を廃止しました。
6確約書（浄化槽から下水道への切替工事を行う場合）
確約書（浄化槽から下水道への切替工事を行う場合） [PDFファイル／87KB]
確約書（浄化槽から下水道への切替工事を行う場合） [Wordファイル／35KB]
既設管を一部使用し、浄化槽から下水道への切替工事等を行う場合に提出が必要となります。
2021年(令和3年)4月1日から、押印の見直しにより押印を廃止しました。
7確約書（排水設備が基準に合致しない場合）
確約書（排水設備が基準に合致しない場合） [PDFファイル／87KB]
確約書（排水設備が基準に合致しない場合） [Wordファイル／35KB]
排水設備が戸田市下水道条例の基準に合致しない場合に提出が必要となります。
やむをえない場合のみとなりますので、事前相談が必要となります。
2021年(令和3年)4月1日から、押印の見直しにより押印を廃止しました。
公設桝設置申請関連
1汚水桝設置申請書
汚水桝設置等申請書 [PDFファイル／155KB] 汚水桝設置等申請書 [Excelファイル／52KB]
公設汚水桝の設置、取替、撤去及び取付管の取替工事を行う場合に提出が必要となります。
2021年(令和3年)4月1日から、押印の見直しにより押印を廃止しました。
その他関連書類 （参考用）
1委任状
委任状 [PDFファイル／107KB] 委任状 [Wordファイル／34KB]
宅内の排水系統図等の取得を委任する場合に提出が必要となります。
2021年(令和3年)4月1日から、押印の見直しにより押印を廃止しました。
2自費工事承認申請
自費工事承認申請 [PDFファイル／124KB] 自費工事承認申請 [Wordファイル／32KB]
下水道法第16条の規定により公共下水道の施設に関する工事を施工する場合に提出が必要となります。
事前相談が必要となります。
承諾書（標準例） [Wordファイル／32KB] 承諾書（標準例） [PDFファイル／102KB]
2021年(令和3年)4月1日から、押印の見直しにより押印を廃止しました。
受付窓口
戸田市水安全部下水道施設課上下水道窓口
（戸田市役所新曽南庁舎4階中央）
受付時間
月曜日から金曜日の午前8時30分から午後5時15分まで（祝日除く）
お問い合わせ先
戸田市水安全部上下水道窓口下水道担当 電話：048-229-4336
